MAINTENANCE DES CONVOYEURS A BANDE
QUALITE SECURITE ENVRONNEMENT
Nom GUERBETTE  Prénom Jérôme
Valide jusqu’en :

N1 : ……….. N2 : 01/02/2023  Pontier : 20/10/2025

CACES 3B : 31/03/2023 CACES 9 : 21/05/2024 CACES 135 : ………..CACES 3 4 : ………..

Date de passage :

R408 : 07/04/2015 ATEX : ……….. SST 27/11/2021Travaux Hauteur : 14/10/2016

Mise à jour le : 12/11/2021

Je soussigné, Guillaume VIALLARD, PDG de STCM,
autorise cette personne conformément aux habilitations
citées au verso, à intervenir et/ou conduire les
équipements/engins de chantier dans l’enceinte
de notre société et sur les sites de nos clients.

Cette habilitation est accordée après vérification d’aucune
contre-indication médicale, un contrôle des connaissances
des lieux et instructions sur le site d’utilisation.
Cette habilitation est reconductible suite à l’aptitude
médicale périodique.
Signature :     ………………………..