MAINTENANCE DES CONVOYEURS A BANDE
QUALITE SECURITE ENVRONNEMENT

Nom DUMENIL  Prénom Tom
Valide jusqu’en :

N1 : 14/12/2023 N2 : ………..  Pontier : ………..

CACES 3B : 19/02/2026  CACES 9 : ………. CACES 135 : 24/02/2026  CACES 3 4 : ……….

Date de passage :

R408 : ……… ATEX : ……….. SST ……….. Travaux Hauteur : 21/01/2021 

Mise à jour le : 12/11/2021

Je soussigné, Guillaume VIALLARD, PDG de STCM,
autorise cette personne conformément aux habilitations
citées au verso, à intervenir et/ou conduire les
équipements/engins de chantier dans l’enceinte
de notre société et sur les sites de nos clients.

Cette habilitation est accordée après vérification d’aucune
contre-indication médicale, un contrôle des connaissances
des lieux et instructions sur le site d’utilisation.
Cette habilitation est reconductible suite à l’aptitude
médicale périodique.
Signature :     ………………………..